Rencontre avec le Directeur du projet Tuberculose à la Direction Générale de la Santé, Ministère de la Santé et de la Famille

Le Docteur Ashak Kumar, en charge du programme national de Lutte contre la Tuberculose(Revised National Tuberculosis Control Program – RNTCP) présente le dispositif mis en place.

1993-1996: test de la « DOTS Strategy » avec l’ensemble des partenaires
1997: adoption en déploiement de la « Stratégie DOTS » avec prise de quatre médicaments 3 fois par semaine.

Les évaluations du Ministère sont reprises dans un rapport publié, très complet.

Quelques chiffres :
- 72% des cas d’infection sont détectés

- 85% des traitements aboutissent à une guérison

- 80% des tuberculoses sont pulmonaires, les autres cas étant lymphatiques, abdominales, méningées ou osseuses.
Il nous rappelle (cf visite de l’hôpital le 1er jour) le principe d’organisation du diagnostic. La technique utilisée est la vérification au microscope après désactivation sur une plaque de la bactérie contenue dans le crachat par le bleu de méthylène et chauffage.

Des centres de diagnostic ont été installés dans toute l’Inde : 1 pour 100 000 habituellement, 1 pour 50 000 en zone difficile.

Il nous décrit les relais de santé mis en place, ou « DOTS providers ». Ce sont des agents de santé, des communautés, pharmaciens, commerçants.., qui assurent le suivi d’un malade, pour une durée de six mois: ces 400 000 relais sont rémunérés 250 roupies, et distribuent des médicaments donnés gratuitement sous la forme d’une boite pour le traitement de six mois. Le taux d’échec est estimé à 5-6%.

Les clés pour le programme, nous dit-il, sont le plaidoyer, la mobilisation des populations et la communication. L’implication des acteurs non gouvernementaux est importante, 2000 ONG étant ainsi financées par le gouvernement (cf visite d’Union le premier jour).
Nous évoquons ensuite les médecins dans le pays. Ils sont 800 000 à pratiquer la médecine allopathique (ie classique) et autant, soit 800 000 à pratiquer les médecines Ayurvedic, iunani et homéopathique : médecines reconnues dansla Constitution indienne. Il y a donc plus d’un médecin pour 1000 habitants.

La question de la résistance aux médicaments est majeure : le diagnostic peut se faire en 2-3 mois par culture en boite, en 2 semaines par culture en solution liquide ou deux jours par séquençage moléculaire. 36 laboratoires P2 et P3 fonctionnent pour ces analyses, 24 autres sont en projet. Ce dispositif est structuré par 120 centres de soins « DOTS plus », soit un pour un million d’habitants.

Quels sont les principaux défis ?

- L’accès universel au dépistage, avec un objectif de passer de 72% à 90%.
- Travailler avec les praticiens privés, 25 à 30% des malades étant traites par eux.

Sur le sujet de la recherche, le 380 « Medical Schools » sont impliquées en participant activement aux travaux sur la tuberculose.

Rendez-vous à la Fondation Bill et Melinda Gates

Nous rencontrons le responsable de projet tuberculose pour l’Inde, Peter Small, ancien professeur de micro biologie à Washington et précédemment chargé de la stratégie monde pour la fondation Gates. Il a décidé de s’investir en Inde, convaincu de l’importance des défis et du potentiel de ce pays touché si durement par la maladie. Le test de diagnostic a 120 ans rappelle-t-il, le vaccin 90 ans et les médicaments 50!

Les pays concernés par la tuberculose sont pauvres tandis que les pays à haute technologie sont moins touchés. Ceci pourrait changer car de nouveaux vaccins sont au stade des essais cliniques, comme une douzaine de nouveaux médicaments et des tests de diagnostic.

L’un d’entre eux vient d’ailleurs d’être validé par l’OMS.

Le défi est double :

- maintenir les outils anciens, qui ne permettent de détecter que 50 % des malades (le test actuel nécessitant une concentration élevée de bacilles pour qu’ils soient détectés)
- tout en introduisant les découvertes récentes

Il considère que le programme de santé Publique en Inde est l’un des plus performants mais qu’il manque de capacité d’innovation.

Il nous donne deux exemples de solutions en cours de validation:

- Gene-expert est un test par analyse génétique : elle est réalisée en deux heures, pour un coût unitaire de 20 USD

- Bigtec Lab. a mis au point un kit d’analyse ADN (real time PCR) couplé avec un téléphone : une goutte de salive est analysée et les résultats sont adresses au médecin et au fichier central en routine Le coût est de 10 USD et pourrait rapidement descendre à 5 USD.
Ces deux techniques permettent la mise en place de bons médicaments adaptés et efficaces pour le traitement, et d’éviter le développement de résistances.